- توضیحات
- زیر مجموعه: انجمن غدد و متابولیسم کودکان ایران
- دسته: راهنمای پزشکان
- بازدید: 2100
توصیه های انجمن غدد درون ریز کودکان آمریکا در مورد مراقبت نوزادان مبتلا به هیپوگلیسمی پایدار2015
توصیه های درمانی جامعه اروپا برای درمان هیپوگناپیسم
توصیه های درمانی جامعه اروپا برای درمان هیپوگناپیسم
هیپوگنادوتروپیک در پسران در سال 2015، لزوم تغییر رویکرد
دکتر وکیلی : استاد غدد و متابولیسم کودکان دانشگاه علوم پزشکی مشهد
مقدمه: در سپتامبر 2015 در مجله Nature Reviews /Endocrinology راهنمای جامع اروپا در مورد پاتوژنز، تشخیص و درمان هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک کونژنیتال به چاپ رسید که از جامعیت کاملی برخوردار است با توجه به مفصل بودن بحث در این مقاله فقط به ابعاد درمانی آن در پسران پرداخته می شود. در ادامه خلاصه چندین مقاله در رابطه با جایگزین شدن تدریجی Gn RH و اهمیت درمان با FSH از سن جوانی به جای درمان با تستوسترون پرداخته می شود.
درمان در شیرخوارگی و کودکی
پسران مبتلا از نظر کریپتوركیدیسم و طول آلت تناسلی مورد ارزیابی قرار گیرند. کریپتوركیدیسم (معمولا دو طرفه) تاثیر منفی بر قدرت باروری خواهد داشت. بنابراین تاکید می شود. که درمان جراحی آن در سن 6 تا 12 ماهگی انجام شود. میکروپنیس با دوز پائین و دوره کوتاه مدت تستوسترون و یا هیدروتستوسترون درمان می شود. با توجه به دوز پائین و مدت زمان کوتاه معمولا عارضه خاصی با درمان ایجاد نمی شود ولی حالت نعوظ امکان دارد . بروز نماید از LH وFSH برای درمان میکروپنیس استفاده شده است و چنین اقدامی می تواند برا ي تکامل گنادها مفید باشد. استفاده از FSH باعث تحریک پرولیفراسیون سلولهای سرتولی و اسپرماتوگونی قبل از بلوغ می شود. مطالعات و حجم نمونه ها در این زمینه محدود بوده است و لازم است مطالعات بیشتری در زمینه استفاده از گنادوتروپینها در دوره نوزادی و شیرخوارگی انجام شود.
درمان در نوجوانی و بزرگسالی:
هدف درمان ایجاد و پریلیزاسیون و عملکرد جنسی طبیعی، بهبود رشد طولی و دانسیته استخوانها، ایجاد قابلیت باروری و احساس روانی سلامتی و نشاط است .
استروئید های جنسی می توانند باعث بروز ضمات ثانویه جنسی و تغییرات روحی و روانی شوند.
ایجاد بلوغ در مردان مبتلا و احساس ویریلیزاسیون هدف مهم محسوب می شود. تاخیر در شروع ویريليزاسیون سبب صدمات روحی و روانی و احساس خود کم بینی می شود. آندوکرینولوژیست های کودکان درمان را با 50mg تستوسترون عضلانی یا 10mg زیر جلدی روز در میان ما و 40mg خوراکی از حدود 12 سالگی شروع می کنند و در عرض 18 تا 24 ماه بتدریج دوز را کامل می کنند . این درمان الگوی بلوغ طبیعی را تقلید و باعث بهبود سلامت رشد قدی و تکامل روحی و روانی مناسب می شود.
آندوکرینولوژیتهای بالغين که معمولا بیماران را در سنین بالاتر می بینند از دوزهای بالاتر تستوسترون 200mg هر 3 تا 4 هفته استفاده می نمایند.
ویزیلیزاسیون در نوجوانان و بالغین می تواند با تجویز ضربانی GnRH و یا hCG به تنهایی یا همراه FSH ایجاد شود . این درمان سبب تحریک ترشح داخلی تستوسترون و بروز تغییرات بلوغ می شود.
بصورت سنتی پزشکان از تستوسترون بیشتر استفاده می کنند و این الگوی درمان بصورت تفکری دگماتیک بندرت عوض می شود.
مطالعات متعددی تاثیرات انواع درمانها را بر روی صفات ثانویه جنسی، قدرت باروری ، کیفیت زندگی بررسی کرده اند. صرف نظر از نوع درمان باید به فرد و خانواده و شریک زندگی آموزش کافی در مورد سیر کلی بیماری و لزوم دقت در ارزیابی و درمان دوره منظم داده شود.
ایجاد قدرت باروری :
هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک یکی از علل نادر قابل درمان ناباروری است . باروری با تجویز ضربانی GnRH بوسیله پمپ و یا تجویز گنادوتروپین 2 تا 3 بار درهفته ایجاد می شود. این درمانها سبب تولید تستوسترون در سلولهای لیدیک و اسپرماتوژنز می شوند. بعضی از فاکتورها از جمله اندازه بیضه در شروع درمان در بالا بردن ایجاد قدرت باروری مهم هستند.
اگر اندازه بیضه قبل از بلوغ کمتر از 4 میلی لیتر باشد تاثیر منفی بر روی قدرت باروری دارد . افرادیکه کریپتوركیدیسم دارند قدرت باروری کمتر و نیازمند دوره های طولانی مدت درمان هستند. (18 تا 24 ماه )
در عمل اگر اندازه بیضه کمتر از 4 میلی لیتر باشد از تجویز ضربانی GN RH به میزان 25ng/kg در 2 ساعت بوسیله پمپ و یا تجویز 1000 تا 1500 واحد HCG و 150-75 واحد FSH 2 تا 3 بار در هفته استفاده می شود.
اگر سابقه کریپوئیدیسم وجود ندارد و اندازه بیضه بیشتر از 4 میلی لیتر است از HCG به تنهایی برای درمان استفاده می شود و اگر بعد از 3 تا 6 ماه اسپرم مشاهده نشد FSH به درمان اضافه می شود.
لزوم تغییر رویکرد:
بعضی از صاحب نظران معتقدند که تستوسترون به تنهایی برای ایجاد قدرت باروری در مردان هیپوگناد کافی نیست . برای کامل شدن پروسه قدرت باروری باید از گنادوترپین ها استفاده کرد. اگر چه تجویز HCG به تنهایی می تواند باعث شروع، تداوم و تکامل صفات ثانویه جنسی و همچنین تحرکی اسپرتوژنز شود . ولی افزودن FSH به آن سبب افزایش AMH منی شده که ارتباط مثبت با تراکم اسپرم و حجم بیضه خواهد داشت.
افزودن FSH به HCG پیش آکهی را در پسران مبتلا به هیپوگنادیسم بهتر خواهد کرد. در بیمارانیکه میکروپنیس و کریپتوركیدیسم دارند که بیانگر شدید تر بودن هیپوگنادیسم است نیز با این درمان قدرت باروری افزایش می یابد.
افزودن FSH به درمان در همه موارد بعد از 9 ماه سبب رویت اسپرماتوژنز می شود. در حالیکه در مواردیکه با HCG تنها درمان شده اند در یک سوم موارد اسپرماتوژنز دیده می شود.
بعضی از مطالعات تجویز ضربانی GnRH را بر تجویز HCG ارجح می دانند .
بعضی از نکاتی که قابل تامل بوده و لازم است در عمل مورد توجه قرار گیرند. شامل:
- مداخله در سنین قبل از 14 سالگی در صورتیکه تشخیص هیپوگنادوتروپیک هیپوگنادیسم قطعی است به منظور جلوگیری از صدمات روحی و روانی و ایجاد حس مشابهت با هم سن و سالان
- تجویز HCG به جای تستوسترون در نوجوانان با دوز پائین 1000 تا 1500واحد بین المللی 2 تا 3 بار در هفته تا حصول اطمینان از رسیدن بیضه به اندازه مناسب و شروع ویریلیزاسیون و مشاهده اسپرماتوژنز
- افزودن FSH به HCG با دوز 75 واحد بین المللی 2 تا 3 بار در هفته بخصوص در مواردیکه با HCG تنها اسپرماتوژنز حاصل نشده و یا بیضه اندازه مناسب پیدا نکرده است .
- مزیتهای نسبی تجویز Gn RH بوسیله پمپ نسبت به درمانهای فوق.
خطر طولانی شدن Q-T بدنبال استفاده از آگونیست های GnRH
کمیته دارو ودرمان انجمن غدد درون ریز کودکان آمریکا
ترجمه:دکتر رحیم وکیلی استاد غدد درون ریز و متابولیسم کودکان
اکتبر 2017
اولین بار سندرم Q-T طولانی در سال 2004 در یک مرد مبتلا به سرطان پرستات تحت درمان با GnRH آگونیست گزارش شد؛ و این مسئله به آزاد شدن تستوسترون زیاد در خون نسبت داده شد. سندروم Q-T در خانم های تحت درمان با GnRH آگونسیت تا امروز گزارش نشده است.
سندروم Q-T طولانی سبب آریتمی بطنی و مرگ ناگهانی می شود.
لیست دارو هایی که سبب سندرم Q-T طولانی می شوند و چند وقت یکبار به روز می شود در سایت www.Crediblemeds.org وجود دارد و یک app نیز برای استفاده در گوشی های هوشمند وجود دارد.
اخیراً گزارش هایی از سندروم Q-T طولانی به دنبال Leurprolide و degarelix صورت گرفته است.
آیا این مسئله ممکن است در سایر داروهای این خانواده دیده شود مورد بحث است.
داروهای دیگر از جمله آنتی سایکوز (تیپیکال و آتیپیکال) ضد اضطراب و ضد افسردگی ها می توانند سبب سندروم Q-T طولانی شود.
بنابراین اگر کودکان با تاخیر تکاملی و عقب ماندگی ذهنی که این داروها را دریافت می کنند و همزمان ممکن است GnRH آگونسیت دریافت کنند در معرض Q-T طولانی هستند. همچنمین GnRH آگونسیت ها ممکن است در نوجوانان مبتلا به اختلال هویت جنسی مورد استفاده قرار گیرد که همزمان داروهای اعصاب استفاده می کنند.
کمیته دارو و درمان انجمن غدد درون ریز کودکان بعد از مشاوره با همکاران کارد یولوزیست و داروساز پیشنهاد های زیر را برای اینکه قرار است GnRH آگونسیت دریافت کنند ارایه کرده است.
1. قبل از شروع GnRH آگونسیت از طرف سایر دارو ها توسط فرد پرسش شود و هر گونه علامت از آریتمی جستجو شود.
2. یک ECG بصورت غربالگری در افراد زیر انجام می شود:
الف- هرگاه یک داروی دیگر مصرف می کند که می تواند سبب طولانی شدن Q-T شود یا:
ب- سابقه بیماری مادر زادی قلب و آریتمی خاص و سندروم Q-T طولانی وجود دارد و یا:
ج- سابقه خانوادگی سندروم Q-T طولانی و مرگ ناگهانی وجود دارد یا:
د- علامتی دال بر وجود سندروم Q-T طولانی مانند سنکوپ وجود دارد.
3. وقتیکه ECG انجام شد بعد از آن وقتی دارو به سطح پایداری خونی رسید مجددا ECG تکرار شود.
4. اگر Q-T طولانی بود ، یا یافته غیر طبیعی در ECG مشاهده شد و سابقه خانوادگی مرگ ناگهانی در خانواده وجود داشت و یا سابقه خانوادگی Q-T طولانی وجود داشت مشاوره قلب انجام شود.
5. با بیماران درباره طپش قلب و سنکوب و هرگونه علامت قلبی گفتگو شود.
6. اگر درمان جدیدی برای فرد تجویز شد مجدداً احتمال این مسئله بررسی شود .
مطالعات بیشتری برای رابطه احتمالی سندروم Q-T طولانی و GnRH آگونوسیت ها مورد نیاز است.